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ESC Lineeguida 2010: trattamento acuto della fibrillazione atriale

Il management acuto della fibrillazione atriale ha come obiettivo quello di proteggere i pazienti dagli eventi tromboembolici e di migliorare la funzione cardiaca.
La gravità dei sintomi correlati alla fibrillazione atriale dovrebbe guidare la decisione per il ripristino del ritmo sinusale ( in pazienti gravemente compromessi ) o per la riduzione della frequenza ventricolare ( nella maggior parte dei pazienti ).

Controllo acuto della frequenza

Un’inappropriata frequenza ventricolare e l’irregolarità del ritmo possono causare sintomi e grave stress emodinamico nei pazienti con fibrillazione atriale.

I pazienti con una rapida risposta ventricolare generalmente necessitano di un controllo acuto della loro frequenza.
Nei pazienti stabili questo può essere raggiunto mediante somministrazione per os di beta-bloccanti o di calcioantagonisti non-diidropiridinici.
Nei pazienti gravemente compromessi, ad esempio il Verapamil o il Metoprololo possono essere utili a rallentare la conduzione del nodo atrioventricolare.
In acuto, la frequenza ventricolare target dovrebbe essere compresa tra 80 e 100 bpm.
Nei pazienti selezionati, l’Amiodarone può essere impiegato, specialmente in quelli con funzione ventricolare sinistra gravemente depressa.

La fibrillazione atriale con frequenza ventricolare lenta può rispondere all’Atropina ( 0.5-2 mg per via endovenosa ), ma molti pazienti con bradiaritmia sintomatica possono necessitare di una cardioversione o dell’impianto di un pacemaker temporaneo.

La terapia in acuto del controllo della frequenza dovrebbe generalmente essere seguita da una strategia di controllo della frequenza nel lungo periodo.

Cardioversione farmacologica

Molti episodi di fibrillazione atriale terminano in modo spontaneo entro le prime ore e giorni. Se indicato, nei pazienti che rimangono sintomatici nonostante adeguato controllo della frequenza o nei pazienti sottoposti a terapia del controllo del ritmo, si può ricorrere alla cardioversione farmacologica della fibrillazione atriale mediante somministrazione di un farmaco antiaritmico in bolo.

L’incidenza di cardioversione con i farmaci antiaritmici è bassa rispetto a quella con DCC ( cardioversione mediante DC shock ), ma non richiede sedazione o anestesia, e può facilitare la scelta della terapia antiaritmica per prevenire le recidive di fibrillazione atriale.
La maggior parte dei pazienti che si sottopongono a cardioversione farmacologica richiede continua supervisione medica e monitoraggio ECG durante l’infusione del farmaco e per un periodo successivo ( generalmente circa metà dell’emivita di eliminazione del farmaco ) per individuare eventi proaritmici come la proaritmia ventricolare, l’arresto del nodo del seno o il blocco atrioventricolare.
La ripetuta cardioversione farmacologica ( terapia pill-in-the-pocket ) può essere appropriata nei pazienti ambulatoriali selezionati, una volta che la sicurezza di un tale intervento sia stata stabilita.

Diversi farmaci sono disponibili per la cardioversione farmacologica.

La Flecainide, somministrata per via endovenosa a pazienti con fibrillazione atriale di breve durata ( generalmente meno di 24 ore ) ha un effetto ben definito sul ripristino del ritmo sinusale ( 67-92% a 6 ore ). Il dosaggio usuale è di 2 mg/kg nell’arco di 10 minuti.
La maggioranza dei pazienti converte entro la prima ora dopo la somministrazione endovenosa. La Flecainide risulta raramente efficace per la terminazione del flutter atriale o della fibrillazione atriale persistente.
La somministrazione per os di Flecainide può essere efficace per la fibrillazione atriale di recente insorgenza; i dosaggi raccomandati sono 200-400 mg.
La Flecainide dovrebbe essere evitata in pazienti con sottostante malattia cardiaca con alterata funzione ventricolare sinistra e/o con cardiopatia ischemica.

Diversi studi randomizzati, controllati con placebo, hanno dimostrato l’efficacia del Propafenone nel convertire la fibrillazione atriale di recente insorgenza a ritmo sinusale. Entro poche ore, l’incidenza di conversione è compresa tra 41 e 91% dopo uso endovenoso ( 2 mg/kg nell’arco di 10-20 min ). La corrispondente incidenza di conversione precoce nei pazienti trattati con placebo è del 10-29%.
Il Propafenone ha solo una limitata efficacia nella conversione della fibrillazione atriale persistente e per il flutter atriale.
In modo simile alla Flecainide, il Propafenone dovrebbe essere evitato nei pazienti con sottostante malattia cardiaca ( anormale funzione ventricolare sinistra e cardiopatia ischemica ).
Inoltre, per le sue deboli proprietà beta-bloccanti, il Propafenone dovrebbe essere evitato nella grave malattia polmonare ostruttiva.
Il tempo alla conversione varia da 30 min a 2 ore.
Il Propafenone è anche efficace se somministrato per os ( conversione tra le 2 e le 6 ore ).

La conversione con Amiodarone avviene diverse ore dopo la conversione con Flecainide o con Propafenone.
L’incidenza di appropriata conversione a 24 ore nei pazienti trattati con placebo è del 40-60% con un aumento all’80-90% dopo trattamento con Amiodarone. Nel breve e nel medio termine, l’Amiodarone non produce cardioversione.
A 24 ore il farmaco ha dimostrato un miglior effetto rispetto al controllo in alcuni ma non in tutti gli studi randomizzati.

Nei pazienti con fibrillazione astriale di recente insorgenza, l’Ibutilide in una o due infusioni di 1 mg nell’arco di 10 minuti, con un’attesa di 10 min tra le dosi, ha dimostrato un tasso di conversione entro 90 min di circa il 50% in diversi studi randomizzati ben disegnati, controllati con placebo, o con un gruppo controllo di farmaci con noto scarso effetto.
Il tempo alla conversione è di circa 30 minuti.
Il più importante evento avverso è rappresentato dalla tachicardia ventricolare polimorfa, più spesso non-sostenuta, con necessità di shock elettrico; l’intervallo QTc è atteso aumentare di circa 60 ms.
L’Ibutilide è più efficace per la conversione del flutter atriale che della fibrillazione atriale.

Uno studio ha confrontato l’effetto del placebo versus due differenti dosaggi di Sotalolo e ha trovato un tasso di conversione del 14% ( 2/14 pazienti ), 11% ( 2/11 pz ) e 13% ( 2/16 pz ); queste differenze non erano significative.

In uno studio di 79 pazienti con fibrillazione atriale ( ma nessun gruppo controllo ), il 13% dei pazienti è stato convertito a ritmo sinusale dopo trattamento con beta bloccante per via endovenosa ( Metoprololo ).
Nessun rilevante rapporto è stato pubblicato per l’Atenololo, Carvedilolo, Bisoprololo, Propranololo, Timololo, o Esmololo.

Nessuno studio randomizzato, controllato, di sufficiente dimensione ha confrontato il Verapamil verso il placebo. Negli studi che hanno confrontato il Verapamil con la Flecainide, Esmololo, o Propafenone, rispettivamente, il 6, 12 e il 14% si sono convertiti a ritmo sinusale, in un gruppo di 17, 24, e 29 pazienti a cui era stato somministrato il Verapamil.

La Digossina è inefficace nel terminare la fibrillazione atriale. In uno studio che ha coinvolto 239 pazienti con fibrillazione atriale di durata inferiore a 7 giorni; il tasso di conversione a 16 ore è stato del 46% tra i pazienti trattati con il placebo e 51% nei pazienti a cui è stata data la Digossina; due altri studi, in 40 e 82 pazienti, ha trovato tassi di conversione ( placebo versus Digossina ) del 40% versus 47%, e 14% versus 32%, rispettivamente.

In conclusione c’è una buona evidenza che la Digossina non abbia effetto. Sebbene l’evidenza sia meno completa per il Verapamil, i tassi di conversione riportati indicano un effetto trascurabile.
In uno studio il Sotalolo non ha mostrato alcun effetto, e non ci sono dati per l’Ajmalina.
In uno studio il Metoprololo non ha esercitato alcun effetto e non ci sono dati per altri beta-bloccanti.

Confronto tra i farmaci

Diversi confronti sono stati fatti tra Flecainide e Propafenone, ma solo uno studio ha dimostrato migliori tassi di conversione per la Flecainide ( 90% e 64%, rispettivamente ).
L’Ibutilide ha convertito il 71% dei pazienti contro il 49% con Propafenone, ma il 10% dei pazienti nel gruppo Ibutilide è andato incontro a tachicardia ventricolare non-sostenuta.
Da questi studi nessuna chiara conclusione è stata tratta riguardo agli effetti sulla conversione di questi farmaci. Pertanto, la scelta del farmaco da utilizzare può essere fatta sulla base delle controindicazioni, effetti indesiderati e/o dei costi.

In sommario, nei pazienti con fibrillazione atriale di recente insorgenza ( generalmente di durata inferiore alle 48 ore ) può essere eseguita una cardioversione farmacologica con Flecainide o Propafenone per via endovenosa ( quando non c’è una sottostante cardiopatia strutturale, o questa è solo minima ) oppure con Amiodarone ( quando c’è malattia strutturale ). La percentuale di conversione è maggiore o uguale al 50% in circa 15-120 minuti.
L’Ibutilide è efficace, ma il rischio di grave proaritmia non è trascurabile.

Approccio Pill-in-the-Pocket

A livello ospedaliero il Propafenone, somministrato per os, ha convertito il 45% ( 55/119 ) dei pazienti a 3 ore, contro il 18% ( 22/121 ) nel gruppo placebo.
In più piccoli studi, sia il Propafenone sia la Flecainide hanno dimostrato un effetto simile.
Secondo uno studio clinico di medie dimensioni, il Propafenone per os ( 450-600 mg ) oppure la Flecainide ( 200-300 mg ) possono essere assunti, ad di fuori dell’ospedale, direttamente dal paziente in modo sicuro ( 1/569 episodi risultanti in flutter atriale a rapida conduzione ) ed efficace ( 94% ).

Questo approccio può essere impiegato in pazienti altamente sintomatici, selezionati, con recidive di fibrillazione atriale non-frequenti ( esempio, tra 1 volta al mese e 1 volta all’anno ).
I pazienti debbono essere screenati per le indicazioni e le controindicazioni, e l’efficacia e la sicurezza del trattamento orale deve essere verificata in ambito ospedaliero. I pazienti devono essere istruiti ad assumere Flecainide o Propafenone quando i sintomi della fibrillazione atriale si presentano.

Cardioversione a corrente diretta ( DCC )

La DCC è un metodo efficace di convertire la fibrillazione atriale a ritmo sinusale.

I rischi e le complicanze della cardioversione secondo DCC sono associati principalmente ad eventi tromboembolici, aritmie post-cardioversione e al rischio di anestesia generale.
La procedura è associata a un rischio dell’1-2% di tromboembolismo, che può essere ridotto mediante adeguara anticoagulazione nelle settimane precedenti alla cardioversione o mediante esclusione dei trombi dall’atrio sinistro prima della procedura.
Le bruciature cutanee sono una comune complicanza.

Nei pazienti con disfunzione del nodo sinusale, soprattutto nei pazienti anziani con cardiopatia strutturale, può presentarsi un prolungato arresto sinusale senza un’adeguato ritmo di fuga.
Aritmie pericolose, come la fibrillazione e la tachicardia ventricolare, possono originare in presenza di ipokaliemia, indossicazione da Digitale, o non-corretta sincronizzazione.
Il paziente può diventare ipossico o ipoventilato dalla sedazione, ma l’ipotensione e l’edema polmonare sono rari.

Le recidive dopo DCC possono essere divise entro 3 fasi: a) recidive immediate, che si presentano entro i primi minuti dopo DCC; b) recidive precoci, che si presentano durante i primi 5 gironi dopo DCC; c) recidive tardive, che si presentano successivamente.
Fattori che predispongono alle recidive di fibrillazione atriale sono: età, durata della fibrillazione atriale prima della cardioversione, numero di recidive precedenti, aumentate dimensioni dell’atrio sinistro o ridotta funzione dell’atrio sinistro, e la presenza di malattia coronarica o polmonare o malattia della valvola mitrale.
I battiti ectopici atriali con una sequenza lunga-breve, una più rapida frequenza cardiaca, e variazioni nella conduzione atriale aumentano il rischio di recidiva di fibrillazione atriale.

Il pre-trattamento con farmaci antiaritmici come Amiodarone, Ibutilide, Sotalolo, Flecainide e Propafenone aumenta la probabilità di ripristino del ritmo sinusale.

Alcuni pazienti altamente sintomatici, in cui la fibrillazione atriale si presenta non frequentemente ( ad es una o due volte all’anno ) preferiscono sottoporsi a ripetute cardioversioni come una strategia del controllo del ritmo a lungo termine, piuttosto che optare per il controllo della frequenza o altre modalità di controllo del ritmo che possono trovare non-confortevoli. ( Xagena2010 )

Fonte: ESC: Guidelines for the management of atrial fibrillation, 2010


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